Как ознакомиться с актом медицинского исследования трупа? — Юридические советы - ООО Расчетный центр. г. Курск

Срок проведения от 5-10 дней

Цена от 35000 руб.

Когда необходимо провести судмедэкспертизу трупа?

Если смерть человека наступила при прохождении лечения в медучреждении или же были обнаружены признаки насильственной смерти.
Если смерть человека наступила при прохождении лечения в медучреждении по причине халатности сотрудника или недобросовестном отношении медработников к выполнению обязанностей, указанных в должностной инструкции.
Если вне стен больницы скончался человек, которые не наблюдался у врача, однако существуют признаки насильственной смерти.

Экспертиза трупа производится в морге, который принадлежит судебно-медицинскому учреждению или же в морге больницы, где умер пациент. Также для более четкого и объективного формирования картины при проведении исследования существует возможность вызвать более квалифицированного специалиста или же медика, сфера деятельности которого дает возможность дать экспертную оценку причины смерти.

Судебно-медицинская экспертиза проводится по мере возбуждения дела, и может быть произведена и уже после захоронения. До того как оно будет официально заведено, формируется акт исследования. Заключение и акт отличаются исключительно документально.

Задачи экспертизы трупа

Специалистам центра экспертиз перед каждым исследованием ставят определенные цели и задачи, которые должны быть отражены после завершения проверки в соответствующем документе.

Анализируя материалы дела можно установить:

Причины смерти человека.
Время наступление смерти исследуемого объекта.
Личность умершего, его пол и возраст, расовую принадлежность.
Биологические следы других людей на одежде и теле трупа, следы загрязнений.
При наличии травм на трупе, изучение природы их появления, время и методы нанесения, а также орудие, которым могли быть нанесены травмы.
Могли ли нанесенные травмы стать причиной смерти?
Следы алкоголя в крови умершего, а также содержание наркотических, химических и ядовитых веществ.
При смертельных огнестрельных ранениях, выяснить, с какого расстояния был произведен выстрел.
Переносился труп человека после смерти и является ли место предположительного местом смерти исследуемого трупа.

Этапы проведения судмедэкспертизы трупа

Перед тем как начинать исследование материалов, эксперт может почерпнуть информацию об известных данных из полученных документов и материалов.

Это может быть постановление о проведении судебно-медицинской экспертизы, направление тела на экспертизу. Также источником информации может служить описание места, где было найдено тело или история болезни.

Все полученные данные должны быть в обязательном порядке занесены в нужный раздел заключения, а их источник указывается достоверно.

При исследовании внешних признаков необходимо придерживаться такого порядка:

Производится изучение одежды и других вещей и предметов, которые были обнаружены на трупе.
Изучение биологических особенностей умершего и составление портрета.
Фиксирование и описание посмертных изменений.
Исследование и изучение возможных повреждений на трупе.

Во время проведения осмотра специалист должен уделить особенное внимание вещам и документам (исследуется содержимое карманов в том числе), которые могли бы помочь в установлении личности умершего.

Также важно обращать внимание на одежду – загрязнения и повреждения, которые могут подсказать место и обстоятельства наступления смерти. Также необходимо тщательно исследовать все следы веществ биологического происхождения – это может быть слюна, выделения, сперма, пот и другие.

Должны быть тщательно осмотрены и изучены следы выстрела, которые остаются на одежде возле ран.

Портрет и описание

Во время проведения описания биологических особенностей тела и составления портрета эксперт должен тщательно фиксировать все данные. Должны быть установлены примерный возраст человека, его половая принадлежность, телосложение, вес, рост и состояние кожи.

Кроме общего портрета должен составляться и отдельный портрет разных частей тела. Характеризуется живот человека, его грудная клетка, поясница, лицо, голова. Особенно детально такой портрет должен составляться в случае, если идет речь об описании неустановленной личности.

Если это возможно, необходимо снять отпечатки пальцев у трупа для установления личности. Эксперт в обязательном порядке должен произвести фотосъемку. Она обязательно должна включать в себя фотографирование всех особых примет трупа.

Это могут быть татуировки, какие-либо родинки, ожоги на теле, рубцы и шрамы.

Также специалист должен обязательно фиксировать все изменения, которые произошли с телом после смерти. В основном это необходимо для установления причины смерти и ее времени, а также для того, чтобы выяснить, переживало ли тело перемещения после смерти.

Именно на этом этапе специалист обращает внимание на трупные пятна на теле и фиксирует их наличие, количество и форму. Часто именно такие пятна указывают на причину смерти пациента.

Обязательно должны быть установлены и детально описаны все процессы – это может быть трупное окоченение тела, его высыхание ил же загнивание. Если такие процессы присутствуют, они должны быть обязательно описаны.

В заключении эксперта также фиксируются все пятна плесени на теле, существование и количество личинок насекомых, следы прорастания через тело растений.

Труп в обязательном порядке должен быть исследован на наличие повреждений – и если они имеются, необходимо определить, как они были нанесены – при жизни или после смерти.

Также необходимо обязательно указать характер повреждений – он может свидетельствовать о предмете, которым они наносились.

Отметить нужно особенности повреждений, сделать выводы о том, как давно появились раны, каким образом и в какой последовательности они были нанесены. Проводя исследования повреждений, эксперт должен произвести фиксацию:

Размещение повреждений. Эксперт должен обязательно зафиксировать местоположение каждого повреждения, используя в качестве ориентира анатомию человека. Если ссадина находится на голени – нужно обязательно указать, на каком расстоянии от колена она размещается.
Правильно классифицировать все повреждения, указав, какие из них являются кровоподтёками, ссадинами, травмами другого характера.
Форма. Каждое повреждение должно быть описано по форме. Нужно ориентироваться на геометрические фигуры или общепринятые по своей форме предметы.
Необходимо произвести фиксацию размеров каждого повреждения. Указываются размеры по ширине и по длине. За единицу измерения берется сантиметр или миллиметр. Обязательно обратите внимание на то, что измерения категорически запрещено фиксировать без измерений или использовать для характеристики размера предметы.
Детальной экспертизе должны подвергнуться края ран – нужно найти их расположение, особенности каждой и наличие зазубрин и других деталей.
Загрязнения и заживления ран. Обязательно должна быть описана кровь или другие жидкости на теле. Обращать внимание необходимо на все детали – это грязь, порох, краски, масла или химические или натуральные вещества.

После внешнего исследования специалисты переходят непосредственно к вскрытию или аутопсии, в ходе которого в обязательном порядке исследуют черепно-мозговую, грудную и брюшную полости. Если необходимо экспертизе подвергаются другие части тела.

Ткани и органы человека могут быть детально исследованы при помощи дополнительных анализов:

Химический
Спектроскопия
Микроскопия
Рентгенограмма и прочее.

Какие материалы должны быть предоставлены для проведения судмедэкспертизы трупа?

Чтобы эксперт мог провести экспертизу трупа по представленным материалам и документам, он должен получить:

Постановление о необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы. Такое постановление выдается должностным лицом.
Само тело или фрагменты трупа.
Если пациент умер, проходя лечение в стационаре, должна быть предоставлена его история болезни с актуальной информацией.
Если это необходимо, эксперт может использовать в качестве источника информации медицинскую карту пациента.
Если тело было обнаружено, необходимо получить описание места обнаружения трупа.
Если проводился осмотр, необходимо предоставить протокол о его проведении.
Одежда, обувь и все личные вещи, которые принадлежат трупу или же находить в близости от него.

Вопросы, которые должны быть заданы эксперту по исследованию тела

Какой была причина смерти человека, труп которого осматривался?
Есть ли основания полагать, что смерть наступила вследствие действий насильственного характера?
На одежде умершего есть какие-либо специфические загрязнения, которые могли бы прямо или косвенно указывать на причину его смерти?
На самом теле или его одежде были найдены какие-либо биологические материалы, принадлежащие третьим лицам?
Есть ли повреждения на теле у трупа и каков их характер?
Сколько времени прошло с момента наступления смерти?
Может ли быть установлена личность умершего человека?
Какого пола этот умерший?
В каком возрасте умер человек?
Во время смерти умерший находился в состоянии алкогольного опьянения?
В крови умершего есть алкоголь? Каково его содержание?
Труп имеет следы огнестрельного ранения?
На одежде человека есть следы пороха, которые могут говорить о произведении выстрела с близкого расстояния?
В крови или тканях были обнаружены следы наркотиков, ядов или других химических веществ?
После наступления смерти труп был перемещен?
Место, где было обнаружено тело, является местом смерти человека?
Какой была форма, размер и другие параметры орудия убийства?
Каким образом были нанесены повреждения?
Сколько времени прошло с момента нанесения повреждений?
Травмы были нанесены при жизни пациента или посмертно?
Какой была расовая принадлежность трупа?

После завершения судмедэкспертизы специалист составляет заключение о проведенном исследовании.

Документальное оформление судебно-медицинской экспертизы трупа

Категория: Судебная медицина

14 .2

По окончании исследования трупа эксперт заполняет врачебное свидетельство о смерти, которое выдается родственникам покойного или представителям организации, производящей похороны. Если вскрывается труп умершего в стационаре лечебного учреждения, то в истории болезни записываются судебно-медицинский диагноз и краткий эпикриз о причине смерти.

Основным документом, составляемым в результате исследования, является «Заключение судебно-медицинского эксперта» или «Акт судебно-медицинского исследования трупа». Заключением этот документ именуется в тех случаях, когда исследование произведено на основании постановления о назначении экспертизы.

В остальных случаях он именуется актом. И заключение, и акт составляются по одинаковой схеме. Они состоят из трех основных частей: вводной, исследовательской и заключительной.

В исследовательской части излагаются необходимые для заключения данные из предоставленных эксперту материалов дела (из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, из истории болезни и др.), подробные данные наружного и внутреннего исследования трупа, результаты дополнительных (лабораторных) исследований.

Заключительная часть состоит из двух разделов: судебномедицинского диагноза и выводов. Судебно-медицинский диагноз как составная часть заключения или акта не предусмотрен официальными «Правилами судебно-медицинского исследования трупов».

Однако экспертная практика убедительно показывает целесообразность его составления.

Формулирование диагноза является определенным этапом логического экспертного исследования, сущность которого состоит в синтезе и систематизации всех данных, полученных при исследовании трупа, в целях решения главной задачи — установления причины и генеза смерти.

Составление его особенно необходимо в случаях вскрытия трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, для записи в истории болезни, для сличения с клиническим диагнозом и для разбора на клинико-анатомических конференциях.

Хорошо составленный диагноз позволяет правильно сформулировать и основные экспертные выводы. Главным является вывод о причине и генезе смерти.

В выводах даются ответы на все другие вопросы, поставленные органами следствия.

Кроме того, эксперт имеет право осветить здесь еще те очевидные для него обстоятельства, вытекающие из результатов исследования, по –которым следственными органами вопросы не были поставлены.

К заключению (акту) прикладываются фотографии, схематические рисунки и другие иллюстративные материалы, сделанные в процессе исследования трупа.

К вопросу о законности судебно-медицинских исследований вне рамок судебно-медицинской экспертизы

Судебно-медицинское исследование трупа – врачебное действие по исследованию трупа для определения причины и давности наступления смерти, установления характера, давности и механизма образования повреждений на основании препроводительного письменного направления («отношения») лица, производящего дознание, следователя или судьи, что не предусмотрено, в соответствие с законодательством, в отношении судебно-медицинского исследования живых лиц. Понятия «исследование» и «экспертиза» синонимы, образующие синонимический ряд, в котором «исследование» является главным, а «экспертиза» — уточняющим юридическую или другую направленность исследования.

Авторы: Коновалов А.И., Лоттер М.Г.

Процессуальным законодательством предусматривается три вида судебных экспертиз:

судебная экспертиза (ст. 195 УПК РФ);
комиссионная судебная экспертиза (ст. 200 УПК РФ);
комплексная судебная экспертиза (ст. 201 УПК РФ), каждая из которых оформляется как самостоятельное следственное (или судебное) действие.

ФЗ о ГСЭД , не выделяет «комплексную экспертизу» как самостоятельный вид, а представляет её как вариант «комиссионной экспертизы», отменяя тем самым разграничения по форме назначения и наделяя руководителя полномочиями установления характера комплексной экспертизы по первичности её комиссионного характера (ст. 21 ФЗ-73). Далее же указанный закон из комиссионной экспертизы выделяет комплексную экспертизу только по одному признаку – по содержанию знаний, применяемых при экспертизе «При производстве комиссионной экспертизы экспертами разных специальностей (далее комплексная экспертиза …» (ст. 23 ФЗ-73). Подобное же толкование «комплексной экспертизы» противоречит УПК и в практической разновидности может привести к признанию её судом недопустимым доказательством по причине выполнения с нарушением норм УПК.

Причиной этих противоречий является то, что ни Законодатель, ни ведомства, имеющие судебно-экспертные учреждения, ни юридическая наука не дают определение понятий «области знания» и «специальности», рамками которых бы устанавливались характеристики комплексных или единых (интегральных) знаний, применяемых в конкретной экспертизе для исследования определённого объекта. То есть, в реальной жизни области знаний, относящихся к одной специальности настолько вариабельны, что по этому показателю (признаку) определить характер комплексной или не комплексной экспертизы порой не представляется возможным. Убедительным примером тому являются судебно-медицинские экспертизы, когда нередко судебно-медицинские эксперты, да и руководители, не видят разницы между комиссионной и комплексной экспертизой и в официальных документах указывают, например, на «комиссионный (комплексный) вид экспертиз».

По нашему мнению, при определении характера судебно-медицинской экспертизы — единоличной, комиссионной комплексной, единоличной комплексной, следует исходить из существующей научной классификации судебных экспертиз [1] и компетенции эксперта (экспертов).

Комплексной экспертизой следует считать исследования и оценку результатов одного или нескольких экспертов, использовавших знания медицинских и иных наук, определяющие другие классы экспертиз. Применение знаний различных дисциплин в пределах одного класса медицинских судебных экспертиз следует оформлять в рамках комиссионной экспертизы.

Это подтверждается и согласуется с «Правилами определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека», в п.п.

11 и 12 которых, например, указано, что при определении вреда, причинённого здоровью человека, повлекшего за собой «… психическое расстройство и (или) заболевание наркоманией либо токсикоманией …» или «… прерывание беременности …» судебно-медицинская экспертиза проводится «… комиссией экспертов с участием врача-психиатра и (или) врача-нарколога …» или «… комиссией экспертов с участием врача акушера-гинеколога …»[2].

Ст. 1 ФЗ о ГСЭД предусматривает «Государственная судебно-экспертная деятельность осуществляется в процессе судопроизводства государственными судебно-экспертными учреждениями (ГСЭУ) и государственными судебными экспертами (далее также – эксперт), состоит в организации и производстве судебной экспертизы». Согласно ст.

9 ФЗ-73, «… судопроизводство – регулируемая процессуальным законодательством Российской Федерации деятельность суда или судьи в ходе судебного разбирательства гражданских, административных и уголовных дел, а также деятельность органа дознания, лица, производящего дознание, следователя при возбуждении уголовного дела, проведении дознания и предварительного следствия; судебная экспертиза – процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые представлены перед экспертом судом, судьёй, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу …».

В ст. 19 ФЗ-73 указано, что «Основаниями производства судебной экспертизы в ГСЭУ являются определение суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя …». Ст. 144 УПК РФ (Порядок рассмотрения сообщения о преступлении) в ч.

1 предусматривает «… При проверке сообщения о преступлении дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа вправе требовать производства документальных проверок, ревизий, исследований документов, предметов, трупов и привлекать к участию в этих проверках, ревизиях, исследованиях специалистов …), в частности и судебно-медицинских экспертов. Ст. 146 УПК РФ регламентирует возбуждение уголовного дела лишь после вынесения соответствующего постановления, на основании которого и проводится судебная экспертиза (ст.ст. 195, 196 УПК РФ).

Разногласия имеются с Кодексом РФ об административных правонарушениях (№195-ФЗ) в ст. 26.

4 (Экспертиза), где сказано: «В случаях, если при производстве по делу об административном правонарушении возникает необходимость в использовании специальных познаний в науке, технике, искусстве или ремесле, судья, орган, должностное лицо, в производстве которых находится дело, выносит определение о назначении экспертизы.

Определение обязательно для исполнения экспертами или учреждениями, которым поручено проведение экспертизы …». А ведь определение является компетенцией лишь суда (ст. 19 ФЗ-73). Данный ФЗ о ГСЭД для ГСЭУ является основополагающим.

В настоящее время приказом Минздравсоцразвития России [3] утверждён новый порядок производства судебно-медицинской экспертизы в ГСЭУ.

В нём не фигурирует понятие «судебно-медицинское исследование» вне рамок экспертиз, в п. 31 (III.

Порядок организации и производства экспертиз) прямо сказано: «Запрещается оформление каких-либо иных экспертных документов, помимо предусмотренных процессуальным законодательством».

Судебно-медицинская экспертиза трупа – процессуальное врачебное действие в виде исследования трупа и оформления заключения эксперта, производимое на основании определения суда, постановления судьи, дознавателя или следователя.
Судебно-медицинское исследование трупа – врачебное действие по исследованию трупа для определения причины и давности наступления смерти, установления характера, давности и механизма образования повреждений на основании препроводительного письменного направления («отношения») лица, производящего дознание, следователя или судьи, что не предусмотрено, в соответствие с законодательством, в отношении судебно-медицинского исследования живых лиц.
Понятия «исследование» и «экспертиза» синонимы, образующие синонимический ряд, в котором «исследование» является главным, а «экспертиза» — уточняющим юридическую или другую направленность исследования.

При судебно-медицинской экспертизе трупа (живого лица) традиционным является выполнение исследований соответствующих «вторичных» объектов каждым экспертом самостоятельно по направлению эксперта, исследовавшего основной объект (труп или живое лицо).

При этом каждый эксперт, производящий лабораторное или специальное (дополнительное) исследование, оформляет отдельное заключение специалиста по установленным правилам, после чего эксперт, исполняющий экспертизу трупа или живого лица, вносит результаты произведённых исследований в своё заключение, а заключения специалистов прикладывает к заключению эксперта (трупа или живого лица) в качестве приложения.

Следовательно:

Законодатель чётко определил основания производства судебно-медицинской экспертизы и должностных лиц судебных и правоохранительных органов, которые вправе осуществлять назначение судебной экспертизы.
Законодатель не предусматривает возможности назначения и проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях проверки сообщения о преступлении.
Законодатель не предусматривает проведение исследований вне рамок экспертизы, кроме исследования трупа (оформляется Акт судебно-медицинского исследования трупа).

Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможности проведения судебно-медицинских исследований по направлениям (отношениям) органов дознания и следствия вне рамок судебно-медицинской экспертизы, кроме исследования трупа (трупов).

Назначение органами следствия и дознания судебно-медицинских исследований на стадии проверки сообщения о преступлении не имеет правовых оснований. Поскольку направление (отношение) органами дознания и следствия живых лиц на судебно-медицинское исследование осуществляется до возбуждения уголовного дела, то, в соответствие со ст.

37 (Финансирование судебно-экспертной деятельности) ФЗ-73, они могут проводиться только на платной основе в рамках гражданско-правовых договоров.

Источники

Федеральный закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией

Каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. Данная норма закреплена в статье 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Информация о состоянии здоровья лица может предоставляться ему в следующих формах:

Лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;
При непосредственном ознакомлении с медицинской документацией, в том числе и в электронной форме, с возможностью снятия копий.

Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.

Понятие медицинской документации

Для начала, хотелось бы отметить, что на сегодняшний день на законодательном уровне не закреплен термин «медицинская документация», в связи с чем могут возникать вопросы, касающиеся категорий документов, которые необходимо предоставить лечебному учреждению по требованию пациента для ознакомления.

Термин «документ» нашел отражение в ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» № 77-ФЗ от 29.12.1994 г.

В указанном законе под документом понимается «любой материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, изображения, звукозаписи или иным любым способом, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, а также предназначен для ее передачи в целях общественного использования и хранения».

Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.

Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие

В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.

Для начала рассмотрим особенности амбулаторной медицинской карты. Порядок ее заполнения и ведения регламентирован Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.

Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.

Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:

Наименование медицинской организации, в том числе код ОГРН;
Индивидуальный номер карты;
Дата заполнения медицинской карты;
ФИО лица, обратившегося за медицинской помощью на основании документа, удостоверяющего его личность;
Серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой организации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
Код категории льготы (при наличии) для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
Заболевание и/или травма, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, в том числе с указанием кода МКБ-10;
Реквизиты документа, удостоверяющего личность.

В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.

Подробнее вопросы заполнения амбулаторной медицинской карты рассмотрены в нашей статье «Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».

Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.

Хотелось бы также отдельно отметить, что в соответствии с Письмом Департамента развития медицинской помощи и курортного дела № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача на руки амбулаторной медицинской карты пациенту возможна только с разрешения главного врача соответствующего лечебного учреждения.

Отметим, что другие требования к хранению амбулаторной карты рассмотрены в нашей статье «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».

Порядок заполнение и ведения стационарной карты больного на сегодняшний день по рекомендации Минздрава России регламентирован Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения.

Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:

Дата и время поступления и выписки пациента;
Отделение и номер палаты, где находится пациент, а также отражаются данные в случае, если пациент был переведен в другое отделение лечебного учреждения;
Количество проведенных дней в стационаре;
Вид транспортировки пациента;
Группа крови и резус фактор;
ФИО пациента, его возраст, место постоянного жительства, работы (учебы), профессии или должности;
Наименование лечебного учреждения, кем был направлен больной в стационар, а также диагноз направившего учреждения и диагноз при поступлении;
Диагноз клинический при поступлении и заключительный;
Перечень медицинских вмешательств, методы обезболивания и послеоперационные осложнения, другие виды лечения;
Делаются отметки о выдаче листка нетрудоспособности, указывается исход заболевания;
При необходимости делаются особые отметки.

В соответствии со сложившейся практикой, на титульном листе медицинской карты стационарного больного также указываются номера телефонов родственников или знакомых больного, а в графе особые отметки делаются записи о факте сообщения смерти родственникам или в ОВД, иных данных, которые врач обязан сообщать в полицию в соответствии с действующим законодательством.

Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г.

№ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является правильное ведение медицинской документации, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой больного, а также наличие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.

Судебная медицина

. . .

Судебно-медицинское* исследование трупа в соответствии с п. 2 Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР от 13 декабря 1952 г. производится только по предложению судебно-следственных органов. К производству такого исследования допускаются только лица, имеющие законченное высшее медицинское образование (пп. 25, 27, 28 Инструкции).

*Действия эксперта, производящего Судебно-медицинское исследование трупа, подробно регламентированы действующими Правилами судебно-медицинского исследования трупов, изданными Народным комиссариатом здравоохранения в 1928 году и Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР. Здесь мы приводим лишь общие сведения по данному вопросу и некоторые обязательные требования, на выполнение которых следует обращать особое внимание.

Исследование трупа обязательно включает в себя наружный осмотр и внутреннее исследование (вскрытие). Ограничиваться только наружным осмотром или частичным вскрытием нельзя, даже если причина смерти и представляется совершенно очевидной.

До начала исследования трупа с него должна быть полностью снята одежда, удалены повязки, протезы и т. п. Одежду снимают с соблюдением описанных в гл. 27 мер предосторожности.

Если труп находится в замерзшем состоянии, его предварительно оттаивают в теплом помещении. При сильном промерзании трупа для оттаивания иногда требуется несколько дней. Применять для ускорения оттаивания горячую воду или горячие предметы запрещается.

Не допускается и обмывание трупа какими-либо дезинфицирующими жидкостями.

Исследование начинают с тщательного наружного осмотра, подробно фиксируя результаты в протоколе, независимо от того, осматривался ли труп ранее на месте его обнаружения или не осматривался. Это необходимо делать, так как на трупе могли возникнуть новые особенности, а ранее описанные признаки могли изменить свой вид.

В ходе наружного осмотра отмечают признаки действительной смерти, выраженность трупного окоченения, расположение трупных пятен, их цвет, размеры, изменяются ли при надавливании. Описывают поздние трупные явления, степень гниения, наличие насекомых и их личинок.

Осматривают естественные отверстия рта (положение языка), носа, ушей, задний проход, у женщин — влагалище, обращая внимание на наличие инородных тел, водорослей (у трупов, извлеченных из воды), повреждений.

При наличии выделений отмечают их характер — кровь, гной, слизь, каловые и рвотные массы, обращая внимание на направление потеков, что может помочь составить представление о положении тела непосредственно перед смертью.

Описывают имеющиеся на теле загрязнения и следы, например, железнодорожной смазки, копоти.

Тщательно осматривают повреждения, указывая их расположение, форму, цвет, размеры, консистенцию; описывают края, углы и дно ран. Следует иметь в виду, что иногда значительные повреждения бывают малозаметны вследствие их расположения, например в подмышечных впадинах, в складках кожи, под массивными грудными железами у женщин, на промежности.

Требуется осмотреть и заднюю поверхность тела, для чего труп нужно перевернуть лицом вниз.

После наружного осмотра приступают к внутреннему исследованию. Техника его может быть различной в зависимости от характера конкретного случая.

Однако во всех случаях обязательно вскрывается минимум три полости — черепная, грудная и брюшная — с извлечением и тщательным исследованием их содержимого.

При необходимости (наличие подозрений на повреждение) вскрывают и четвертую полость — позвоночник.

Распил черепа производят тщательно, через всю толщу костей, не оставляя непропиленных участков; черепную крышку снимают осторожно, чтобы не причинить посмертных повреждений и не нарушить имеющихся прижизненных.

Грудную и брюшную стенки разрезают так, чтобы не повредить внутренние органы.

Исследование трупа производят по возможности в дневное время. В случае отступления от данного правила в акте указывается причина этого.

На трупах со слепыми огнестрельными ранениями следует постараться найти пулю или дробины и другие возможные компоненты заряда (пыжи, прокладки). В затруднительных случаях может помочь рентгенологическое исследование.

При вскрытии каждого органа отмечают его цвет, консистенцию, размеры, наличие повреждений, их свойства и иные особенности. Отмечают содержимое полостей, наличие постороннего запаха.

После вскрытия все органы укладывают обратно в труп и последний зашивают.

О произведенном исследовании трупа составляется подробный акт, состоящий из вводной части, наружного осмотра, внутреннего исследования и заключения (мнения) эксперта.

Во введении указывают дату и место исследования; кто и по предложению кого; при каком освещении (ясная, пасмурная погода), фамилию, имя, отчество, возраст (у неизвестного трупа пишут: «на вид…

лет») умершего, время начала и окончания исследования; вопросы, поставленные на разрешение экспертизы, особым подзаголовком во введении отмечают «предварительные сведения», где кратко приводят известные к моменту исследования данные об обстоятельствах обнаружения трупа (выдержку из протокола осмотра), важнейшие данные о событиях, предшествовавших смерти, сведения о лечении, содержании медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты, анализов и т. п.).

В разделе «наружный осмотр» сначала описывают одежду, после чего труп раздевают и описывают его внешний вид так, как указано в гл. 27. При осмотре повреждений ни в коем случае нельзя ограничиваться приведением диагноза: «имеется резаная рана», а следует дать подробное описание, из которого можно было бы сделать вывод, что рана действительно резаная.

При отсутствии видимых повреждений это отмечается в акте.

В разделе «внутренний осмотр» подробно указывают все то, что было найдено в процессе вскрытия трупа. Нельзя подменять описание найденных изменений такими диагнозами: «сосуды склерозированы» или «в почках дегенеративные изменения» и т. д.

Нельзя ограничиваться ссылкой на то, что «печень нормальная», «селезенка обычного вида», «легкие без особенностей».

В акте отмечают не только позитивные, но и некоторые негативные данные, например: «хрящи гортани и подъязычная кость не повреждены», «кости черепа целы».

Если исследование производят повторно, нужно подробно описать следы предыдущего вскрытия трупа — имеющиеся разрезы мягких покровов, как зашиты, распилы костей, все ли внутренние органы находятся в трупе, наличие или отсутствие на них признаков вскрытия, присутствие в полостях трупа посторонних предметов (опилок, тряпок) и др.

Указанные три раздела акта составляют его протокольную часть. Она диктуется экспертом во время исследования или же пишется им сразу по окончании исследования.

Протокольную часть подписывают эксперт, следователь и присутствовавшие при исследовании лица.

В протокольной части указывается также об изъятии из трупа каких-либо частей или объектов для лабораторного или иного дополнительного исследования.

Заключение содержит обстоятельные, научно обоснованные, мотивированные ответы на вопросы, поставленные следователем.

При отсутствии таких вопросов эксперт все же должен высказаться о причине смерти (или о невозможности определить ее ввиду, например, гнилости трупа), а также о других данных, полученных при исследовании, которые могут представить интерес для следствия (алкоголь, беременность и др.).

Психология bookap

Заключение должно вытекать из данных произведенной экспертизы. Оно пишется экспертом сразу после исследования трупа или в трехдневный срок. При необходимости дополнительных исследований, консультаций, изучения специальной литературы и т. п.

эксперт может просить о продлении этого срока. Допускается дача предварительного заключения до выполнения необходимых дополнительных исследований в пределах тех возможностей, которые имеются в результате данных, полученных при исследовании трупа.

Заключение подписывается экспертом (экспертами).

Поступающие в дальнейшем документы о результатах дополнительных анализов приобщаются к акту.

Формально провести экспертизу качества оказанной медпомощи невозможно

24 октября 2019 г. 13:32

Адвокатам рассказали о настоящем и будущем судебно-медицинской экспертизы

23 октября в Федеральной палате адвокатов РФ прошел дистанционный семинар по повышению квалификации на тему «Судебно-медицинская экспертиза: современное состояние, проблемы, перспективы». С лекцией выступил профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.

Пирогова Минздрава России, член правления Ассоциации судебно-медицинских экспертов, д.м.н. Иван Буромский. На примерах, в том числе из собственной практики, спикер рассказал о процедурных особенностях производства судмедэкспертизы, типичных ошибках и проблемах, а также ответил на многочисленные вопросы участников семинара.

В семинаре также приняли участие члены региональных адвокатских палат.

В начале выступления спикер рассказал о том, что такое судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза, а также чем специалист отличается от эксперта.

При этом он обратил внимание, что сотрудники полиции термин «насилие» ассоциируют, как правило, с криминалом, хотя это не одно и то же.

В частности, насильственной считается смерть, последовавшая в результате воздействия внешних факторов (например, вследствие алкогольной интоксикации, самоубийства и т.д.).

Лектор отметил, что в настоящее время судебные медики не устанавливают утрату профессиональной трудоспособности, факт совершения изнасилования, не проводят медицинское освидетельствование потерпевшего, а также не устанавливают степень алкогольного опьянения. При этом он пояснил, что наличие этанола в крови может быть обусловлено не только приемом спиртосодержащих веществ, но и рядом заболеваний, стимулирующих выработку организмом этилового спирта, а также дефектами хранения и исследования биоматериалов.

На примерах из практики Иван Буромский пояснил, что при проведении экспертизы в отношении живого человека не может участвовать врач, который до назначения экспертизы оказывал данному лицу медицинскую помощь – в противном случае результаты экспертизы могут быть опротестованы. Экспертиза по материалам дела и медицинским документам допустима только в том случае, когда они содержат исчерпывающие данные, необходимые для ее производства.

Освещая процедурные особенности проведения экспертизы, в том числе вещественных доказательств, спикер напомнил про обязательный контроль соблюдения всех принципов доказательной медицины.

В качестве ключевых проблем при проведении судебных экспертиз спикер назвал федеральный принцип организации правоохранительных органов и территориальный принцип медслужбы, отсутствие лицензий, нарушение законодательных норм касательно отвода экспертов, ходатайств о производстве экспертизы в другом экспертном учреждении (что особенно актуально про расследовании «врачебных дел»), самостоятельное включение руководителем экспертного учреждения в состав комиссии специалистов иной специальности или профессии, не являющихся сотрудниками данного учреждения. Также он осветил особенности формирования экспертных комиссий в уголовном, гражданском и административном судопроизводстве, нюансы проведения комплексных судмедэкспертиз.

Спикер подробно описал, что обязательно должно быть отражено в заключении эксперта. В частности, оно должно содержать описание всех этапов исследования с указанием применяемых медицинских технологий, экспертных методик, характеристик используемого оборудования и материалов, результаты сравнительного исследования образцов и т.д.

Кроме того, были приведены типовые ошибки, которые допускаются при производстве экспертизы.

Среди них: использование медицинских документов, изъятых без постановления суда, отсутствие описания экспертных методик, включение в экспертизу непроцессуальных документов (например, актов медицинского исследования), нарушение порядка подписания заключения (оно должно быть подписано конкретными специалистами – членами экспертной комиссии), а также технические ошибки и вероятностный характер выводов.

В отношении приобщения к делу заключения специалиста Иван Буромский рекомендовал адвокатам не забывать о п. 4 ст.

271 УПК РФ, где указано, что суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе в судебном заседании лица в качестве свидетеля или специалиста, явившегося в суд по инициативе сторон.

Это, подчеркнул он, способ заставить судью выслушать мнение специалиста. При этом спикер добавил, что личное участие последнего в судебном заседании предпочтительно.

Продолжая тему ошибок при производстве экспертизы, спикер отметил, что, определяя давность наступления смерти человека, нередко забывают о том, что методики, таблицы, диаграммы и т.д.

, используемые для установления давности, применимы к трупу взрослого человека, который находится на открытом воздухе при постоянной температуре окружающей среды.

Он пояснил, что труп нередко бывает обнаружен далеко не сразу, условия среды также могут меняться, что в результате приводит к недостоверным результатам.

Опираясь на практические примеры, он привел типичные ошибки в оценке травмы, в том числе черепно-мозговой, при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью, а также пояснил, какие аспекты могут указывать на то, что медицинские документы были сфальсифицированы.

Была затронута и тема «ятрогенных преступлений». Иван Буромский напомнил, что как в гражданском, так и в уголовном процессе рассматривается только прямая причинно-следственная связь между недостатком оказания медпомощи и наступившим неблагоприятным исходом.

Спикер подчеркнул, что формально провести экспертизу качества, в том числе оказанной медпомощи, невозможно. «Можно лишь говорить о том, соответствует ли лечение критериям оценки качества оказания медпомощи», – отметил он.

При этом спикер добавил, что клинические рекомендации, на основании которых должны разрабатываться стандарты оказания медпомощи, будут разработаны только к 2022 г.

В заключение спикер ответил на многочисленные вопросы участников семинара.